نام :

نام خانوادگی :

محل کار:

Company Name:

شغل:

Position:

تلفن همراه:

Mobile:

تلفن :

Tel:

دورنگار:

Fax:

پست الکترونیکی :

E-mail:

وب سایت :

Website:

نشانی کامل پستی :

Address:

صندوق پستی :

P.O.Box:

تاریخ تکمیل فرم :

Complete form date:

توضیحات :

لازم به ذکر است هزینه فوق شامل : یک روز حضور در همایش ، دریافت پکیج و هدایای مربوط به کنفرانس ناهار و پذیرایی میان وعده ، کارگاه های آموزشی و گواهی حضور در کنفرانس می باشد.

توضیح : لطفا" کلیه وجوه ثبت نام از طریق شماره حساب فوق الذکر پرداخت و مشخصات فیش مربوطه به دبیرخانه کنفرانس اعلام می گردد.